Kontakt
Ankieta+ @ Twitter Ankieta+ @ Google+
Ukończono 0%

Świadectwo Charakterystyki Energetycznej Lokalu - AD-Elka papierowa

Witamy w ankiecie dotyczącej świadectw charakterystyki energetycznej lokalu.

Ankieta została przygotowana w związku z opracowywaniem świadectwa charakterystyki energetycznej Państwa lokalu przez firmę EKOPROJEKT Agnieszka Popczyk.

Wypełnienie ankiety jest konieczne, aby pozyskać niezbędne i rzetelne dane do wykonania opracowania. Przed wypełnianiem ankiety należy zgromadzić wszystkie wymagane dane do jej wypełnienia. Wypełnioną ankietę wraz z rzutem budynku z zaznaczoną lokalizacją lokalu, stronami świata oraz zaznaczoną lokalizacją okien i drzwi zewnętrznych, dla którego przygotowywane jest świadectwo charakterystyki energetycznej należy przesłać na adres email [email protected]. W tytule wiadomości proszę wpisać adres lokalu, którego rzut dotyczy. Wypełnioną ręcznie ankietę wraz z rzutem mieszkania można też przekazać osobiście w wersji papierowej do Zarządcy.

Warunkiem rozpoczęcia pracy nad opracowaniem jest dokonanie wpłaty za wykonanie świadectwa na poniższe dane:

EKOPROJEKT Agnieszka Popczyk
ul. Żelazna 27a
41-200 Sosnowiec
ING BANK ŚLĄSKI 58 1050 1360 1000 0092 6011 0920

oraz przesłanie potwierdzenia wykonania przelewu na adres mail: [email protected]

W przypadku pytań informacji udziela p. Urszula Zacharz pod nr tel.: 539 302 320.

* pytanie obowiązkowe
* 1. Potwierdzam, że przesłałem rzut budynku z zaznaczoną lokalizacją lokalu, stronami świata oraz zaznaczoną lokalizacją okien i drzwi zewnętrznych, dla którego przygotowywane jest świadectwo charakterystyki energetycznej na adres mail: [email protected].
Potwierdzam przesłanie wskazanych powyżej informacji na adres mail
* 2. Potwierdzam, że dokonałem wpłaty na poczet wykonania świadectwa na podany powyżej nr konta oraz przesłałem potwierdzenie wykonania przelewu na adres mail: [email protected].
Potwierdzam dokonanie wpłaty oraz przesłanie wskazanych powyżej informacji na adres mail
* 3. Dane do wystawienia faktury:
Imię i nazwisko:
Adres:
* 4. Dane właściciela lokalu:
Imię i Nazwisko:
Telefon:
Adres e-mail:
* 5. Dane adresowe budynku:
Miejscowość:
Ulica:
Nr budynku:
Nr mieszkania:
* 6. Kondygnacja (piętro), na której znajduje się lokal:
* 7. Wykorzystywane dominujące źródło ciepła na ogrzewanie:
brak ogrzewania
ciepło sieciowe - węzeł ciepłowniczy w budynku
piec kaflowy/koza/podkowa
kominek na biomasę (np. drewno)
kocioł na paliwo stałe - flotokoncentrat, miał, węgiel
kocioł na paliwo stałe - retortowy (z podajnikiem)
kocioł na paliwo stałe - drewno
kocioł gazowy niskotemperaturowy
kocioł gazowy kondensacyjny
kocioł olejowy
grzejniki elektryczne w pomieszczeniach
kocioł elektryczny - elektryczne ogrzewanie wodne
inne (poniżej wpisać jakie lub wpisać uwagi do powyższych):
* 8. Wykorzystywane dominujące źródło ciepłej wody użytkowej:
brak źródeł ciepłej wody użytkowej
ciepło sieciowe - węzeł ciepłowniczy w budynku
podkowa
kocioł na paliwo stałe - flotokoncentrat, miał, węgiel
kocioł na paliwo stałe - retortowy
kocioł na paliwo stałe - drewno
kocioł gazowy niskotemperaturowy
kocioł gazowy kondensacyjny
gazowy przepływowy podgrzewacz wody (np. junkers)
kocioł olejowy
elektryczny podgrzewacz przepływowy
elektryczny podgrzewacz akumulacyjny (bojler)
inne (poniżej wpisać jakie lub wpisać uwagi do powyższych):
* 9. Rodzaj okien:
drewniane
PVC
inne (poniżej wpisać wyjaśnienie):
* 10. Czy przy grzejnikach zainstalowano zawory termostatyczne?
tak
nie
nie dotyczy (poniżej wpisać wyjaśnienie):
* 11. Powierzchnia lokalu (m2 - metry kwadratowe):
* 12. Wysokość wewnętrzna pomieszczenia (m - metry, od podłogi do sufitu):
ZGODA NA ZBIERANIE I PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH:

1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Administratora danych osobowych, którym jest EKOPROJEKT Agnieszka Popczyk, Żelazna 27a, 41-200 Sosnowiec, mail: [email protected];
2. Podaję dane osobowe dobrowolnie i oświadczam, że są one zgodne z prawdą;
3. Zapoznałem/łam się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z informacją o celu i sposobach przetwarzania danych osobowych oraz prawie dostępu do treści swoich danych i prawie ich poprawiania.

KLAUZULA INFORMACYJNA DOTYCZĄCA ZBIERANIA DANYCH OSOBOWYCH NA POTRZEBY OPRACOWANIA ŚWIADECTWA CHARAKTERYSTYKI ENERGETYCZNEJ LOKALU:
1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest EKOPROJEKT Agnieszka Popczyk, Żelazna 27a, 41-200 Sosnowiec, zwany dalej Administratorem; Administrator prowadzi operacje przetwarzania Pani/Pana danych osobowych;
2. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu opracowania świadectwa charakterystyki energetycznej lokalu i nie będą udostępniane innym odbiorcom;
3. Podstawą przetwarzania Pani/Pana danych osobowych jest rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady Unii Europejskiej z 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/W (ogólne rozporządzenie o ochronie danych);
4. Podanie danych jest niezbędne do opracowania świadectwa charakterystyki energetycznej Państwa lokalu;
5. Posiada Pani/Pan prawo do:
- żądania od Administratora dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania danych osobowych,
- wniesienia sprzeciwu wobec takiego przetwarzania,
- przenoszenia danych,
- wniesienia skargi do organu nadzorczego,
- cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych.
6. Pani/Pana dane osobowe nie podlegają zautomatyzowanemu podejmowaniu decyzji, w tym profilowaniu;
7. Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez EKOPROJEKT Agnieszka Popczyk, Żelazna 27a, 41-200 Sosnowiec.
Dziękuję za wypełnienie ankiety. Proszę kliknąć pole "GOTOWE".

Kliknięcie pola "GOTOWE" oznacza akceptację klauzuli przetwarzania danych osobowych (powyżej).


Ankieta

Zarejestruj bezpłatne konto w 15 sekund i twórz własne ankiety online - za darmo! .