Ankieta w dniu kwalifikacji do badania

* 1. Imię i nazwisko

* 2. Numer telefonu

* 3. Data urodzenia

* 4. Data uzyskania dodatniego wyniku w kierunku COVID-19 testem (wybierz właściwe):

RT-PCR
antygenowym

* 5. Czy przebyta choroba COVID-19 była objawowa?

tak

nie

* 6. Czy zachorowanie na COVID-19 wymagało hospitalizacji?

tak

nie

* 7. Przebyte choroby bakteryjne i wirusowe wymagające leczenia antybiotykiem w ostatnim miesiącu przed szczepieniem (proszę wpisać)

* 8. Zastosowane leki w związku z odpowiedzią twierdzącą w punkcie 7

* 9. Choroby współistniejące przewlekłe:

	tak	nie
Cukrzyca
Nadciśnienie tętnicze
Choroba niedokrwienna serca
Choroby reumatologiczne
Choroby zapalne żołądka i jelit
Choroby krwi

10. Leczenie:

Cukrzyca
Nadciśnienie tętnicze
Choroba niedokrwienna serca
Choroby reumatologiczne
Choroby zapalne żołądka i jelit
Choroby krwi

* 11. Reakcje alergiczne:

	tak	nie
Wcześniejsze reakcje alergiczne na szczepienia
Alergia na pokarm w przeszłości i aktualnie
Alergia na leki

12. Alergia na leki (jakie?)

13. Pytanie skierowane do kobiet:
Czy jest Pani w ciąży?

tak

nie

* 14. Ostra choroba gorączkowa:

	tak	nie
Aktualne objawy ostrej choroby gorączkowej
Gorączka
Bóle stawowo-mięśniowe

* 15. Objawy wskazujące na nieprawidłowości w stanie zdrowia:

16. Stosowane leki w przypadku odpowiedzi twierdzącej w punkcie 4 i/lub występowania chorób przewlekłych:

* 17. Rodzaj szczepionki:

Pfizer

Astra Zeneca

Johnson&Johnson

Moderna

18. Data podania pierwszej dawki szczepionki

Ankieta

Zarejestruj bezpłatne konto w 15 sekund i twórz własne ankiety online - za darmo! .