| TAK | NIE |
| 1. Przez moją pracę czuję się emocjonalnie wyczerpany | | |
| 2. Na koniec dnia pracy czuję się zużyty | | |
| 3. Wstając rano, czuję się już zmęczony, kiedy widzę przed sobą nowy dzień pracy | | |
| 4. Bardzo mnie wyczerpuje całodzienna praca z ludźmi | | |
| 5. Przez moją pracę czuję się wypalony | | |
| 6. Przez moją pracę czuję się sfrustrowany | | |
| 7. Mam wrażenie, że zbyt ciężko pracuję | | |
| 8. Za bardzo mnie stresuje praca w bezpośrednim kontakcie z ludźmi | | |
| 9. Mam wrażenie, że osiągnąłem granicę mojej mądrości | | |
| 10. Mam wrażenie, że traktuję niektórych klientów, jakby byli przedmiotami | | |
| 11. Stałem się obojętny wobec ludzi, odkąd wykonuję tę pracę | | |
| 12. Obawiam się, że moja praca czyni mnie mniej współczującym | | |
| 13. W rzeczywistości nie interesuje mnie, co się stanie z niektórymi klientami | | |
| 14. Mam wrażenie, że niektórzy klienci i ich krewni sądzą, iż to ja ponoszę odpowiedzialność za ich problemy | | |
| 15. Łatwo mogę zrozumieć, co moi klienci myślą na określone tematy | | |
| 16. Udaje mi się skutecznie rozwiązywać problemy moich klientów | | |
| 17. Mam wrażenie, że poprzez moja pracę pozytywnie wpływam na życie | | |
| 18. Czuję w sobie duże pokłady energii | | |
| 19. Z łatwością przychodzi mi wytworzenie luźnej atmosfery | | |
| TAK | NIE |
| 20. Czuję się ożywiony, kiedy ściśle współpracuję z moimi klientami | | |
| 21. W mojej pracy osiągnąłem wiele znaczących celów | | |
| 22. W mojej pracy traktuję problemy emocjonalne bardzo spokojnie | | |