Ankieta "Pacjenci kardiologiczni" kopia przez AnkietaPlus.pl

1. PESEL

2. BMI

Wzrost (m)
Masa cała (kg)

3. Ciśnienie

4. Wiek

5. Płeć

Kobieta

Mężczyzna

6. Miejsce stałego zameldowania:

wieś.

miasteczko do 20 tys. Mieszkańców.

miasto małe 20-100 tys. Mieszkańców.

miasto duże powyżej 100 tys. Mieszkańców

7. Wykształcenie

podstawowe

zasadnicze

średnie

wyższe

8. Na które z chorób układu krążenia Pan/i choruje?

miażdżyca

nadciśnienie tętnicze

choroba niedokrwienna serca

udar mózgu

zawały różnych narządów

9. Na które z chorób Pan/i choruje?

chorobą autoimmunologiczną (w których układ odpornościowy organizmu niszczy własne komórki i tkanki)

chorobą endokrynologiczną (zaburzenia wydzielania hormonów)

chorobą genetyczną

chorobą hematologiczną (schorzenia krwi i układu krwiotwórczego)

chorobą metaboliczną (zaburzenia przemiany materii w organizmie)

chorobą narządów zmysłów (zaburzenia wzroku, smaku, węchu, dotyku, równowagi, etc.)

chorobą neurologiczną

chorobą nowotworową

chorobą pasożytniczą

chorobą reumatyczną (schorzenia kości, stawów, etc.)

chorobą skóry

chorobą stanu odżywiania

chorobą tkanki łącznej (chrząstka)

chorobą układu oddechowego

chorobą układu trawiennego

chorobą urologiczną (związana z układem moczowym)

chorobą zakaźną

urazem lub przeciążeniem (m. in. kontuzje)

zaburzeniem psychicznym i zachowania

zaburzeniem rozwoju

nie odczuwam żadnych innych dolegliwości

10. Od ilu lat cierpi Pan/i na chorobę związaną z układem krążenia?

od roku

od 2-3 lat

od 4-5 lat

powyżej 5 lat

11. Czy pali Pan/i papierosy?

Tak, jestem uzależniony/a

Tak, okazjonalnie

Paliłem/am w przeszłości

Nie palę

12. Czy pije Pan/i alkohol?

Tak, jestem uzależniony/a

Tak, okazjonalnie

Piłem/am w przeszłości

Nie piję

13. Czy stosuje Pan/i inne używki?

TAK

NIE

14. Jaka jest Pana/i aktywność fizyczna?

Wysoka

Średnia

Niska

15. Jaka ogólnie ocenia Pan/i swój stan zdrowia?

Bardzo dobrze

Dobrze

Zadowalająco

Niezadowalająco

16. Jaka jest ogólna ocena Pana/i stanu zdrowia w porównaniu z ubiegłym rokiem?

Dużo lepiej niż rok temu

Trochę lepiej niż rok temu

Bardzo podobnie jak rok temu

Trochę gorzej niż rok temu

Dużo gorzej niż rok temu

17. Czy obecny stan zdrowia uniemożliwia Panu/i wykonywanie takich czynności jak:

	Bardzo ogranicza	Trochę ogranicza	Nie ogranicza
Bieganie, noszenie bardzo ciężkich rzeczy, pokonywanie większych dystansów pieszo
Sprzątanie, spacery
Podnoszenie lun dźwiganie zakupów, schylanie się, przyklękanie
Pokonywanie jednego piętra schodów
Pokonywanie kilku pięter schodów

18. Czy obecny stan zdrowia powoduje u Pana/i:

	TAK	NIE
Zbyt szybkie zmęczenie
Konieczność skrócenia czasu pracy bądź aktywności
Gorsze samopoczucie
Utrudnienia w wykonywaniu codziennych czynności jak praca lub zakupy

19. Czy w związku z problemami zdrowotnymi zauważył/a Pan/i wystąpienie problemów emocjonalnych, jak np. zdenerwowanie, irytacja, poczucie depresji?

Tak

Nie

20. Czy Pana/i problemy zdrowotne miały wpływ na kontakty z innymi ludźmi?

Kontakty uległy znacznej poprawie

Kontakty uległy lekkiej poprawie

Kontakty uległy znacznemu pogorszeniu

Kontakty uległy lekkiemu pogorszeniu

Kontakty nie uległy zmianie

21.

	Bardzo często	Często	Od czasu do czasu	Bardzo rzadko	Nigdy
Jak często odczuwa Pan/i ból?
Czy występowanie bólu przeszkadza Panu/i w codziennych czynnościach?

22. Czy choroba spowodowała, że:

	Bardzo często	Często	Od czasu do czasu	Bardzo rzadko	Nigdy
był/a Pan/i bardziej nerwowy/a?
czuł/a się Pan/i nic nie wart/a i nic nie było w stanie Pana/i pocieszyć?
stał/a się Pan/i pełna energii i większej chęci do życia?
czuł/a się Pan/i wyciszony/a, spokojny/a?
był Pan/i załamany/a i smutny/a?
był/a Pan/i szczęśliwy/a?
czuł/a się Pan/i częściej zmęczona?

23. Proszę odnieść się do poniższych stwierdzeń:

	Zdecydowanie się zgadzam	Raczej się zgadzam	Nie mam zdania	Raczej się nie zgadzam	Zdecydowanie się nie zgadzam
stan mojego zdrowia jest lepszy od stanu zdrowia innych ludzi w moim wieku
wiele osób ma podobne problemy zdrowotne jak ja
moje problemy zdrowotne są o wiele poważniejsze od problemów zdrowotnych innych ludzi
czuję się tak dobrze, że zapominam o chorobie

24. Czy posiada Pan/i wiedzę dotyczącą diety w chorobie układu krążenia?

TAK

NIE

25. Czy stosuje się Pan/i do zaleceń diety w chorobie układu krążenia?

TAK

NIE

26. Ile posiłków zjada Pan/i w ciągu dnia?

1

2

3

4

5

powyżej 5

27. Jakie są Pana/i główne źródła pożywienia w ciągu dnia?

Jadam głównie posiłki domowe

Posiłki zjadam w pośpiechu „na mieście”

Najczęściej sięgam po dania instant – gotowe dania wymagające jedynie zalania ich wodą

Zazwyczaj kupuję gotowe dania, np. gołąbki w słoiku

28. Jak często spożywa Pan/Pani:

	codziennie	3-4 razy w tyg.	1-2 razy w tyg.	kilka razy w miesiącu	raz w miesiącu	rzadziej niż raz w miesiącu	nie spożywam w ogóle
mięso i przetwory mięsne
jaja
produkty nabiałowe (np. mleko, sery, jogurty, kefiry, maślanki)
warzywa
owoce
pieczywo jasne
pieczywo ciemne
makarony
kasze
nasiona roślin strączkowych (np. groch, fasola)
ryby

29. Jaki jest Pana/i stosunek do wymienionych produktów?

Proszę wpisać wartość odpowiadającą odpowiedzi, gdzie 5-bardzo lubię, 4-lubię, 3-ani lubię, ani nie lubię, 2-nie lubię, 1-nie znam/nie mam zdania

mięso i przetwory mięsne
jaja
mleko i przetwory mleczne
ryby
pieczywo jasne
pieczywo ciemne
makarony
kasze
nasiona roślin strączkowych
warzywa
owoce

30. Jaki jest Pana/i stosunek do wymienionych produktów?

Proszę wpisać wartość odpowiadającą odpowiedzi, gdzie 5-bardzo lubię, 4-lubię, 3-ani lubię, ani nie lubię, 2-nie lubię, 1-nie znam/nie mam zdania

masło
masło o obniżonej zawartości tłuszczu
margaryna
margaryna o obniżonej zawartości tłuszczu
margaryna o obniżonej zawartości tłuszczu z dodatkiem stanoli i steroli roślinnych
mieszanina masła i margaryny
smalec
majonez
majonez o obniżonej zawartości tłuszczu
śmietana
margaryna do smażenia
olej
oliwa z oliwek

31. Jakiego rodzaju tłuszczu używa Pan/Pani do:

	smarowania pieczywa	smażenia	surówek i sałatek	zup	nie używam
masła
masła o obniżonej zawartości tłuszczu
margaryny
margaryny o obniżonej zawartości tłuszczu
margaryny o obniżonej zawartości tłuszczu z dodatkiem stanoli lub steroli roślinnych (np. Benecol, Optima Cardio)
mieszaniny masła i margaryny (np.Masmix)
smalcu
majonezu
majonezu o obniżonej zawartości tłuszczu
śmietany
jogurtu naturalnego
jogurtu 0%
margaryny do smażenia (np. Planta)
oleju
oliwy z oliwek

32. Czy podczas zakupów wybiera Pan/Pani produkty o:

zwiększonej zawartości tłuszczu

zmniejszonej zawartości tłuszczu

zawartość tłuszczu jest dla mnie bez znaczenia

nie robię zakupów

33. Czy zwraca Pan/i uwagę na wartość energetyczną spożywanych produktów?

TAK

NIE

34. Czy zwraca Pan/i uwagę na indeks glikemiczny spożywanych produktów?

TAK

NIE

35. Czy stosuje Pan/i którykolwiek z podanych rodzajów suplementów diety?

	TAK	NIE
nie stosuję suplementacji
zawierające witaminy i minerały
zawierające składniki i ekstrakty roślinne
zawierające niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe
zawierające błonnik pokarmowy
wspomagające proces odchudzania
wpływające na układ ruchu
wspomagające układ immunologiczny
wpływające na poprawę koncentracji i witalności
wspomagające układ trawienny
wpływające na opóźnienie procesów starzenia
wpływające na układ krwionośny
wspomagające prawidłowy proces widzenia
dla sportowców
zmniejszające ryzyko osteoporozy