Kontakt
Ukończono 0%
Ubezpieczenie komunikacyjne
KLIENT INDYWIDUALNY
DANE OSOBOWE
Imię i nazwisko
PESEL
Data urodzenia
DANE ADRESOWE
Ulica
Nr budynku/lokalu
Województwo
Miasto
Kod pocztowy
Kraj
DANE KONTAKTOWE
Adres e-mail
Numer telefonu
PRAWO JAZDY
Brak
Krócej niż 3 lata
Dłużej niż 3 lata
Dłużej niż 10 lat
Data uzyskania prawa jazdy
STAN CYWILNY
Panna/Kawaler
Zamężna/Żonaty
Inny
DZIECI
Brak
Dziecko poniżej 13 r.ż.*
Dziecko poniżej 15 r.ż.*
Dziecko w wieku 18-25 r.ż.
PESEL dziecka*
ZAWÓD
Przedsiębiorca/Samozatrudniony
Kierowca zawodowy
Przedstawiciel handlowy
Prawnik
Służby mundurowe
Sportowiec
Rolnik
Emeryt/Rencista
Uczeń/Student
Pracownik administracji publicznej/Nauczyciel
Agent ubezpieczeniowy
Bezrobotny
Inny
Inny - jaki?*
TYP UBEZPIECZENIA
OC
AC
NNW
ASS
OZ OC
OZ AC
SZYBY
OPONY
BLS
OBECNE TOWARZYSTWO UBEZPIECZENIOWE
ALLIANZ
AXA
COMPENSA
ERGO HESTIA
GENERALI
INTERRISK
LIBERTY
MTU
PROAMA
PZU
TUW
TUZ
UNIQA
WARTA HDI
YCD
INNE
Nr polisy
OKRES UBEZPIECZENIA OBECNEJ POLISY
RODZAJ POJAZDU
Osobowy
Ciężarowy
Campingowy
Mikrobus
Ciągnik siodłowy
Ciągnik balastowy
Pojazd specjalny
Cysterna
Motocykl
Motorower
Naczepa
Przyczepa
Przyczepa specjalna
Przyczepa campingowa
Autobus
Przyczepa autobusowa
Ciągnik rolniczy
Pojazd wolnobieżny
Pojazd uprzywilejowany
Przyczepa rolnicza
Autobus komunikacji miejskiej
Trolejbus
Inny
DANE POJAZDU
Numer rejestracyjny
Numer VIN
DANE POJAZDU C.D.
Marka
Model
Wersja
Typ nadwozia
Pojemność (cm3)
Moc (kW)
Rodzaj paliwa
Data pierwszej rejestracji
Aktualny przebieg
PRZEZNACZENIE POJAZDU
Prywatny
Wykorzystywany do działalności gospodarczej
Przewóz osób/towarów
Nauka jazdy
Taxi
Rajdy
Wyścigi
Treningi do wyścigów
WSPÓŁWŁAŚCICIELE
Brak
Jeden
Dwóch
Dalej
Kontakt: sebastian.zamarski@bonusubezpieczenia.pl
Ankieta
Zarejestruj bezpłatne konto w 15 sekund
i twórz własne ankiety online - za darmo!
.