Autyzm

* 1. Płeć

Kobieta

Mężczyzna

* 2. Wiek

Mniej niż 20 lat

20-30 lat

31-40 lat

41-50 lat

Powyżej 50 lat

* 3. Wykształcenie

Podstawowe

Zawodowe

Średnie

Wyższe

* 4. Stan cywilny

Wolna/ Wolny

Mężatka/ Żonaty

W związku nieformalnym

Wdowa/ Wdowiec

Rozwódka/ Rozwodnik

* 5. Miejsce zamieszkania

Wieś

Małe miasto

Miasto powyżej 200 tysięcy mieszkańców

* 6. Czy pracuje Pani/ Pan zawodowo?

* 7. Ile ma Pani / Pan dzieci?

* 8. Ile ma Pani/ Pan dzieci autystycznych?

* 9. Jak przebiegała ciąża?

* 10. Czy w czasie ciąży wystąpiły komplikacje okołoporodowe?

Tak
Nie
Jeśli tak to jakie?...........................................................................................................................................................................................................................................................................................

11. Czy Pani/ Pana dziecko urodziło się w wyznaczonym terminie?

12. Czy u któregoś z członka rodziny został wcześniej zdiagnozowany autyzm bądź inne zaburzenie rozwoju?

13. Czy podczas ciąży przyjmowane były leki? Jeśli tak to jakie?

14. Czy poród przebiegał naturalnie?

15. Czy chorowała Pani podczas ciąży? Jeśli tak to na co?

16. Czy w czasie ciąży zdarzały się krwawienia?

17. Czy dziecko było szczepione?

18. Jakie szczepienia przyjmowało dziecko?

19. W jakim wieku dziecko zostało zaszczepione po raz pierwszy?

20. Czy po którymś ze szczepień zauważył Pan/ Pani zmianę zachowania u dziecka? Jeśli tak to jakie?

21. Co uważa Pan/ Pani za bezpośrednią przyczynę autyzmu u swojego dziecka?

Ankieta

Zarejestruj bezpłatne konto w 15 sekund i twórz własne ankiety online - za darmo! .