| 1.a) nie martwię się o moje zdrowie. |
| b) od czasu do czasu martwię się o moje zdrowie. |
| c) poświęcam dużo mojego czasu martwiąc się o moje zdrowie |
| d) poświęcam większość mojego czasu martwiąc się o moje zdrowie. |
| 2. a) odczuwam dolegliwości bólowe rzadziej niż inne osoby w moim wieku. |
| b) odczuwam dolegliwości bólowe tak samo często jak inne osoby w moim wieku. |
| c) odczuwam dolegliwości bólowe częściej niż inne osoby w moim wieku. |
| d) odczuwam dolegliwości bólowe przez cały czas. |
| 3. a) zwykle nie mam świadomości doznań i zmian zachodzących w moim ciele |
| b) czasami mam świadomość doznań i zmian zachodzących w moim ciele |
| c) często mam świadomość doznań i zmian zachodzących w moim ciele |
| d) stale mam świadomość doznań i zmian zachodzących w moim ciele |
| 4. a) oparcie się myślom o chorobie nigdy nie stanowi dla mnie problemu. |
| b) przez większość czasu potrafię oprzeć się myślom o chorobie. |
| c) staram się oprzeć myślom o chorobie, ale często nie jestem w stanie tego zrobić. |
| d) myśli o chorobie są tak silne, że już dłużej nawet nie staram się im oprzeć. |
| 5. a) zwykle nie obawiam się, że mam poważną chorobę. |
| b) czasami obawiam się, że mam poważną chorobę. |
| c) często obawiam się że mam poważną chorobę. |
| d) zawsze obawiam się że mam poważną chorobę. |
| 6. a) nie wyobrażam sobie siebie będącego chorym (nie mam takich myśli) |
| b) od czasu do czasu wyobrażam sobie siebie będącego chorym |
| c) często wyobrażam sobie siebie będącego chorym |
| d) ciągle wyobrażam sobie siebie będącego chorym |
| 7. a) nie mam żadnych trudności, aby odciągnąć moje myśli od myśli na temat mojego zdrowia. |
| b) czasami mam trudność, aby odciągnąć moje myśli od myśli na temat mojego zdrowia. |
| c) często mam trudność, aby odciągnąć moje myśli od myśli na temat mojego zdrowia. |
| d) nic nie potrafi odciągnąć moich myśli od myśli na temat mojego zdrowia. |
| 8. a) odczuwam długotrwałą ulgę, jeżeli mój lekarz powie mi, że nic mi nie dolega |
| b) początkowo odczuwam ulgę, ale obawy czasami później wracają |
| c) początkowo odczuwam ulgę, ale obawy zawsze potem wracają |
| d) nie odczuwam ulgi, jeżeli mój lekarz powie mi, że nic mi nie dolega |
| 9. a) jeżeli słyszę o jakiejś chorobie, nigdy nie myślę, że ją mam. |
| b) jeżeli słyszę o jakiejś chorobie, czasem myślę, że ją mam. |
| c) jeżeli słyszę o jakiejś chorobie, często myślę, że ją mam. |
| d) jeżeli słyszę o jakiejś chorobie, zawsze myślę, że ją mam. |
| 10. a) jeśli doświadczam doznań lub zmian zachodzących w moim ciele, rzadko zastanawiam się co to oznacza |
| b) jeśli doświadczam doznań lub zmian zachodzących w moim ciele, często zastanawiam się co to oznacza |
| c) jeśli doświadczam doznań lub zmian zachodzących w moim ciele, zawsze zastanawiam się co to oznacza |
| d) jeśli doświadczam doznań lub zmian zachodzących w moim ciele, muszę wiedzieć co |
| to oznacza |
| 11. a) czuję, że ryzyko rozwinięcia się u mnie poważnej choroby jest bardzo niskie. |
| b) czuję, że ryzyko rozwinięcia się u mnie poważnej choroby jest dość niskie. |
| c) czuję, że ryzyko rozwinięcia się u mnie poważnej choroby jest umiarkowane. |
| d) czuję, że ryzyko rozwinięcia się u mnie poważnej choroby jest wysokie |
| 12. a) Nigdy nie myślę, że mam poważną chorobę. |
| b) Czasami myślę, że mam poważną chorobę. |
| c) Często myślę, że mam poważną chorobę. |
| d) Zawsze myślę, że mam poważną chorobę. |
| 13. a) jeśli zauważam niewyjaśnione doznania cielesne, nigdy nie mam trudności, aby myśleć wtedy o innych rzeczach. |
| b) jeśli zauważam niewyjaśnione doznania cielesne, czasami trudno jest mi myśleć o innych rzeczach |
| c) jeśli zauważam niewyjaśnione doznania cielesne często trudno jest mi myśleć o innych |
| rzeczach |
| d) jeśli zauważam niewyjaśnione doznania cielesne, zawsze trudno jest mi myśleć o innych |
| rzeczach |
| 14. a) moja rodzina/przyjaciele powiedzieliby, że nie martwię się wystarczająco o moje zdrowie. |
| b) moja rodzina/przyjaciele powiedzieliby, że mam normalne nastawienie do mojego zdrowia. |
| c) moja rodzina/przyjaciele powiedzieliby, że za bardzo martwię się o swoje zdrowie. |
| d) moja rodzina/przyjaciele powiedzieliby, że jestem hipochondrykiem. |