Ocena jakości życia osób ze stwardnieniem rozsianym. kopia przez AnkietaPlus.pl

* 1. Wiek

* 2. Płeć

kobieta

mężczyzna

Witam Państwa.

Jestem studentką 3 roku pielęgniarstwa w Państwowej Wyższej Szkole Zawodowej w Nysie.

Uprzejmie proszę o wypełnienie poniższej ankiety, w celu zebrania informacji do mojej pracy licencjackiej. Ankieta jest anonimowa.
Pytania są zamknięte i w większości jednokrotnego wyboru.

Dziękuję za poświęcenie czasu. :)

* 3. Województwo

dolnośląskie

kujawsko-pomorskie

lubelskie

lubuskie

łódzkie

małopolskie

mazowieckie

opolskie

podkarpackie

podlaskie

pomorskie

śląskie

świętokrzyskie

warmińsko-mazurskie

wielkopolskie

zachodniopomorskie

* 4. Stan cywilny

kawaler / panna

żonaty / zamężna

rozwodnik / rozwódka

wdowiec / wdowa

* 5. Wykształcenie

podstawowe

zawodowe

średnie

wyższe

* 6. Aktywność zawodowa.

renta

emerytura

praca fizyczna

praca psychiczna

bezrobotny

* 7. W jakim wieku postawiona została Panu/Pani diagnoza?

poniżej 20 roku życia

od 20 - 30 roku życia

od 31 - 40 roku życia

powyżej 41 roku życia

* 8. Ile lat temu postawiono diagnozę?

* 9. Jakie były Pana/Pani pierwsze objawy choroby?

(Pytanie wielokrotnego wyboru. Wybierz co najmniej 1)

uczucie zmęczenia

zaburzenia widzenia

niewyraźna mowa

osłabienie kończyn

zaburzenia czucia

zaburzenia równowagi i koordynacji ruchów

Inne:

* 10. Jaki jest Pana/Pani typ przebiegu choroby?

nie znam

rzutowo - ustępująca

wtórnie - postępująca

pierwotnie - postępująca

rzutowo - postępująca

11. Jakie przyjmuje Pan/Pani leki?

interferon beta

octan glatirameru

mitoksantron

natalizumab

* 12. Czy korzysta Pan/Pani z innych metod leczenia?

nie korzystam

leczenie dożylne

leczenie doustne

wymiana osocza

Inne:

* 13. Jakie objawy niepożądane powodują u Pana/Pani przyjmowane leki?

(Pytanie wielokrotnego wyboru. Wybierz co najmniej 1)

nie mam objawów niepożądanych

stany niepokoju

zaburzenia snu

przyrost masy ciała

obrzęki

choroby żołądka

zwiększona podatność na infekcje

Inne:

* 14. Jak często występują u Pana/Pani rzuty choroby?

raz do roku

rzadziej

kilka razy w roku

brak zauważalnych rzutów

* 15. Jak znosi Pan/Pani kolejne rzuty choroby?

źle

średnio

dobrze

* 16. Czy w czasie rzutów choroby przyjmuje Pan/Pani jakieś dodatkowe leki?

tak

nie

* 17. Jaki ma Pan/Pani stopień niepełnosprawności?

nie mam

lekki

umiarkowany

znaczny

* 18. Jak ocenia Pan/Pani swoją sprawność fizyczną?

bardzo zła

zła

średnia

dobra

bardzo dobra

19. Czy uprawia Pan/Pani jakiś sport lub ćwiczy samodzielnie?

tak

nie

* 20. Czy potrzebuje Pan/Pani pomocy od innej osoby przy czynnościach dnia codziennego? Jak bardzo?

nie potrzebuję pomocy

mała pomoc

średnia pomoc

duża pomoc

* 21. Jaki ma Pan/Pani stosunek do przyjmowanej pomocy?

nie potrzebuję pomocy

jestem zły

jestem zakłopotany

obojętnie

chętnie przyjmuję pomoc

* 22. Czy korzysta Pan/Pani ze sprzętu pomocniczego do poruszania się?

nie korzystam

laska, chodzik, balkonik itp.

wózek inwalidzki

* 23. Jak często prowadzona jest rehabilitacja?

nie korzystam

rzadziej niż raz na rok

raz w roku

raz w miesiącu

częściej

* 24. Jak się Pan/Pani czuje po rehabilitacji?

nie korzystam

bez zmian

fizycznie lepiej

psychicznie lepiej

fizycznie i psychicznie lepiej

* 25. Jak ocenia Pan/Pani swój stan psychiczny?

depresja

smutek

niepokój

strach

złość

czuję się dobrze

* 26. Jak często korzysta Pan/Pani z wizyt u psychologa?

nie korzystam

czasami

często

* 27. Jak się Pan/Pani czuje po wizycie u psychologa?

nie korzystam

gorzej

tak samo

lepiej

* 28. Jakie ma Pan/Pani teraz lub jakie niedawno występowały objawy?

(Pytanie wielokrotnego wyboru. Wybierz co najmniej 1)

zaburzenia czuciowe

osłabienie kończyn

sztywność mięśniowa

zaburzenia widzenia

zmęczenie

zaparcia

zaburzenia erekcji

drętwienie, cierpnięcie, mrowienie

wrażenie opasującego zaciskania wokół tułowia lub nóg

problemy z chodzeniem i równowagą

częsta potrzeba oddawania moczu lub nietrzymanie moczu

zawroty głowy

bóle głowy

depresja

Inne:

* 29. Jak często odczuwa Pan/Pani ból?

rzadko

czasami

często

* 30. Czy może Pan/Pani liczyć na wsparcie rodziny i znajomych?

tak

nie

* 31. Czy Pana/Pani relacje rodzinne uległy zmianie?

tak

nie

* 32. Jaka jest Pana/Pani sytuacja ekonomiczna?

zła

średnia

dobra

* 33. Czy otrzymuje Pan/Pani jakieś wsparcie materialne?

tak

nie

* 34. Czy informacje od Pana/Pani lekarza są dla Ciebie wystarczające (kompletne i rzetelne)?

tak

nie

* 35. W jaki sposób zbiera Pan/Pani informacje na temat własnej choroby?

(Pytanie wielokrotnego wyboru. Wybierz co najmniej 1)

od lekarza

od innych osób

z książek

z internetu

z innych źródeł

Wpisz własną odpowiedź