Kontakt
Ankieta+ @ Twitter Ankieta+ @ Google+
Ukończono 0%

Ocena jakości życia osób chorych na AZS

* 1. Płeć
K
M
2. Miejsce zamieszkania
Miasto
Wieś
3. Wiek:
18 – 20
21- 23
24 -26
27- 30
4. Kiedy wykryto u Pana/Pani AZS?
w wieku niemowlęcym
w wieku przedszkolnym
w wieku młodzieńczym
w wieku dorosłym
nie dotyczy
5. Czy jest Pan/ Pani pod opieką lekarza?
Tak
Nie
nie dotyczy
6. Czy przyjmujesz leki?
Tak
Nie
nie dotyczy
7. Czy odczuwasz negatywne skutki choroby w swoim życiu?
Tak
Nie
nie dotyczy
8. W jakiej porze roku objawy choroby się nasilają?
Wiosna
Lato
Jesień
Zima
Nie dotyczy
9. Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni choroba się zaostrzyła?
Tak
Nie
Nie dotyczy
10. Jaki jest Pana/Pani najczęściej występujący objaw choroby?
Świąd
Zaczerwienienie
Łuszczenie skóry
Sucha skóra
Nie dotyczy
11. Jak często używasz preparatów pielęgnujących skórę?
codziennie
2 – 3 razy w tygodniu
raz w tygodniu
rzadziej
Nie dotyczy
12. O jakiej porze dnia objawy się nasilają?
rano
wieczorem
w nocy
Nie dotyczy
13. Czy występuje u Ciebie ?
katar sienny
astma oskrzelowa
Nie dotyczy
14. Czy jedzenie i stres wpływa na zaostrzenie choroby u Pana/Pani?
tak
nie
Nie dotyczy


Ankieta

Zarejestruj bezpłatne konto w 15 sekund i twórz własne ankiety online - za darmo! .