Problem alkoholowy w rodzinie kopia2 przez AnkietaPlus.pl

Problem Alkoholowy w rodzinie.

Ankieta jest narzędziem pozwalającym gromadzić materiały o charakterze ilościowym. Aby osiągnąć cel badawczy i zweryfikować założoną hipotezę roboczą. Ankieta stworzona jest po to, aby wybadać w jaki sposób pomóc i czego potrzebuje pańska rodzina. Problem alkoholowy dotyka wielu rodzin w całej Polsce, więc nie musi się Pan/Pani bać prosić o pomoc.

1. Płeć:

Kobieta

Mężczyzna

2. Wiek:

Proszę wpisać dokładną liczbę lat

3. Miejsce zamieszkania:

Miejscowość do 10 tys.

Miejscowość do 20 tys.

Miejscowość do 100 tys.

Miejscowość do 150 tys.

Miejscowość powyżej 200 tys.

4. Wykształcenie:

Podstawowe

Zawodowe

Średnie

Wyższe

5. Aktualny status:

Singiel/ka

W związku

W związku małżeńskim

Rozwodnik/rozwódka

6. Czy posiadasz dzieci?

Nie

Tak, jedno lub dwójkę

Tak, więcej niż trójkę

7. Jak często spożywasz alkohol?

Nigdy

Okazjonalnie

Rzadziej niż raz w miesiącu

Częściej niż raz w miesiącu

Częściej niż raz w tygodniu

8. Jak spędzasz swój wolny czas?

Oglądam telewizję

Słucham muzyki

Czytam książki

Spotykam się ze znajomymi

Gram w gry komputerowe

Inne, jakie?

9. Czy spożywasz alkohol w pracy?

Pomiń, jeżeli nie pijesz alkoholu

Nie

Tak

Czasami

10. Czy urywasz się z pracy, aby napić się alkoholu?

Pomiń, jeżeli nie pijesz alkoholu

Nie

Tak

11. Czy podczas picia zdarzają się luki pamięciowe?

Pomiń, jeżeli nie pijesz alkoholu

Nie

Tak

Czasami

12. Jak się czujesz nazajutrz po spożyciu alkoholu?

Pomiń, jeżeli nie pijesz alkoholu

Źle

Dobrze

Bez zmian

13. Czy przebywanie na imprezie, na której nie możesz pić alkoholu, jest dla Ciebie problemem?

Nie

Tak

14. Czy często zdarza Ci się namawiać kogoś do picia?

Nie

Tak

Czasami

15. Czy przyjmujesz na siebie obowiązki należące do partnera/partnerki?

Pomiń, jeżeli jesteś singlem/singielką

Nie

Tak

Czasami

Trudno powiedzieć

16. Czy Twoje dzieci są świadome negatywnych skutków picia alkoholu?

Pomiń, jeżeli nie posiadasz dzieci

Nie

Tak

Nie wiem

17. Czy palisz wyroby tytoniowe?

Nie

Tak

Czasami

18. Czy w Twoim domu często zdarzają się kłótnie? Jeśli tak, to z jakiego powodu najczęściej?

19. W jakim wieku po raz pierwszy spróbowałeś/aś alkoholu?

Jeżeli nie próbowałeś/aś, wpisz "-"

20. Pierwsza próba alkoholu odbyła się:

Pomiń, jeżeli nie próbowałeś/aś alkoholu

Z rodziną

Ze znajomymi

Samotnie

21. Co sprawiło, że spróbowałeś/aś alkoholu?

Pomiń, jeżeli nie próbowałeś/aś alkoholu

22. Czy w Twoim rodzinnym domu występował problem alkoholowy?

Nie

Tak

Nie, ale w domu partnera/partnerki tak

23. Kiedy pijesz alkohol:

Pomiń, jeżeli nie pijesz alkoholu

Czujesz się swobodnie

Czujesz, ze Twoje problemy znikają

Czujesz się bardziej pewny/a siebie

Łatwiej nawiązujesz kontakty z innymi

Jesteś agresywny/a wobec otoczenia

Izolujesz się

Inne, jakie?

24. Jaki stosunek do alkoholu mieli Twoi rodzice?

25. Szukasz okazji do picia?

Nie

Tak

Czasami

26. Jak często na organizowanych przez Ciebie imprezach pojawia się alkohol?

Nigdy

Czasami

Zawsze

27. Czy Twoim zdaniem alkohol szkodzi zdrowiu?

Nie

Tak

Zależy od ilości

28. Czy Twój/Twoja małżonek/małżonka, rodzice albo ktoś z Twojej bliskiej rodziny, miał do Ciebie żal lub pretensje o picie?

Pomiń, jeżeli nie pijesz alkoholu

Nie

Tak

Nie wiem

29. Czy potrafisz przerwać picie bez wysiłku po wypiciu jednego lub dwóch kieliszków?

Pomiń, jeżeli nie pijesz alkoholu

Nie

Tak

30. Czy kiedykolwiek miałeś/aś poczucie winy z powodu picia?

Pomiń, jeżeli nie pijesz alkoholu

Nie

Tak

31. Czy picie było kiedykolwiek przyczyną konfliktów między Tobą a małżonkiem/małżonką, rodzicami lub krewnymi?

Pomiń, jeżeli nie pijesz alkoholu

Nie

Tak

32. Czy kiedykolwiek byłeś/aś zatrzymany/a za jazdę pod wpływem alkoholu?

Pomiń, jeżeli nie pijesz alkoholu

Nie

Tak

Nie mam prawa jazdy

33. Czy Twój/Twoja partner/partnerka ośmiesza Cię lub uważa, że Twoje zdanie jest mało ważne?

Pomiń, jeżeli jesteś singlem/singielką

Nie

Tak

Czasami

34. Czy czujesz się nieswojo gdy dochodzi do spotkania z Twoimi przyjaciółmi w obecności partnera/partnerki?

Pomiń, jeżeli jesteś singlem/singielką

Nie

Tak

Czasami

Ograniczam spotkania ze znajomymi

35. Czy kiedykolwiek partner/ka stosował/a wobec Ciebie przemoc fizyczną lub psychiczną?

Pomiń, jeżeli jesteś singlem/singielką

Nie

Tak

36. Jak często popadasz w zły nastrój?

Nigdy

Rzadko

Czasami

Często

37. Czy miewasz myśli samobójcze?

Nie

Tak

Czasami

38. Czy ostatnimi czasy chorujesz częściej niż zazwyczaj?

Nie

Tak

Nie wiem

39. Czy czujesz się zagrożony/a w swoim domu?

Nie

Tak

Czasami

40. Które z problemów uważasz za największe zagrożenie?

Twój ranking (uporządkuj od największego zagrożenia)

Twój ranking (tutaj upuść)		Lista elementów (stąd przeciągnij)
		Przemoc w rodzinie Bezrobocie Przestępczość Alkoholizm Choroby Narkomania

41. Z jakiego powodu pijesz alkohol?

Pomiń, jeżeli nie pijesz alkoholu

Dla rozluźnienia

Żeby dobrze się bawić

Żeby uciec od rzeczywistości

Żeby nie odstawać od reszty

Z przyzwyczajenia

Na poprawę snu

Inne, jakie?

42. Czy uważasz pomoc psychologa lub terapeuty za dobry sposób w walce z alkoholizmem?

Nie

Tak

Nie wiem

Twoje propozycje na walkę z alkoholizmem: