Ocena wybranych zachowań żywieniowych chłopców ze spektrum autyzmu przez AnkietaPlus.pl

* 1. Wiek dziecka (lata):

* 2. Wiek, w którym został zdiagnozowany autyzm (lata):

* 3. Wzrost dziecka (cm):

* 4. Masa ciała dziecka (kg):

* 5. Miejsce zamieszkania:

a) wieś

b) miasto do 20 tys. mieszkańców

c) miasto od 20 do 100 tys. mieszkańców

d) miasto od 100 do 500 tys. mieszkańców

e) miasto powyżej 500 tys. mieszkańców

* 6. Czy Pani/Pana dziecko jest aktywne fizycznie?

a) tak

b) nie

* 7. Ile czasu tygodniowo poświęca Pani/Pana dziecko na aktywność fizyczną?

a) 1 godzinę

b) 2-3 godziny

c) 4-5 godzin

d) 6 godzin i więcej

* 8. Ile godzin dziennie Pani/Pana dziecko zazwyczaj poświęca na sen?

a) 6 godzin i mniej

b) 7-8 godzin

c) 8-9 godzin

d) 9 godzin i więcej

* 9. Ile posiłków głównych spożywa Pani/Pana dziecko zazwyczaj w ciągu dnia?

a) 1-2

c) 3-4

d) 5-6

e) powyżej 6

* 10. Czy Pani/Pana dziecko spożywa posiłki o stałych porach dnia?

a) tak, wszystkie

b) tak, ale tylko niektóre

c) nie

* 11. Jak długie odstępy pomiędzy posiłkami zachowuje Pani/Pana dziecko?

a) <2 godzin

b) 2-3 godziny

c) 4-5 godzin

d) >6 godzin

* 12. Ile czasu po przebudzeniu Pani/Pana dziecko spożywa pierwszy posiłek?

a) <30 minut

b) 0,5–1 godziny

c) 1-2 godziny

d) 3-4 godzin

e) >4 godzin

* 13. Ile czasu przed snem (przerwą nocną) Pani/Pana dziecko spożywa ostatni posiłek?

a) <30 minut

b) 0,5–1 godziny

c) 1-2 godziny

d) 3-4 godzin

e) >4 godzin

* 14. Czy Pani/Pana dziecko podjada pomiędzy głównymi posiłkami?

Jeśli nie – proszę przejść do pytania 16.

a) tak

b) nie

15. Jakie rodzaje produktów zazwyczaj podjada Pani/Pana dziecko?

(możliwość wielokrotnej odpowiedzi)

a) owoce

b) warzywa

c)produkty mleczne (mleko, jogurty, serki, desery itd.)

d) produkty zbożowe (chleb, bułki, suchary)

e) słodycze, wyroby cukiernicze

f) słone przekąski (chipsy, popcorn, paluszki, krakersy)

g) orzechy, nasiona, pestki

* 16. Jak często Pani/Pana dziecko spożywa produkty typu fast food (pizzę, hamburgery, frytki, tortillę, hot dogi itd.)?

a) kilka razy dziennie

b) raz dziennie

c) kilka razy w tygodniu

d) raz w tygodniu

e) 1-3 razy w miesiącu

f) kilka razy w roku

g) nie spożywa

* 17. Czy Pani/Pana dziecko spożywa obiady w szkole?

a) tak

b) nie

* 18. Gdzie najczęściej spożywane są posiłki przez Pani/Pana dziecko?

a) w domu

b) w szkole/przedszkolu

c) w barach mlecznych/restauracjach

d) w restauracjach typu fast food

e) na podwórku

* 19. Czy stosuje Pani/Pan u swojego dziecka specjalną dietę?

nie)
tak) - jaką? :

* 20. Jak często spożywa Pani/Pana dziecko poniżej podane produkty żywnościowe?

(prawidłową odpowiedź należy zaznaczyć w tabeli)

	Podczas każdego posiłku	Kilka razy dziennie	Raz dziennie	4-5 razy w tygodniu	1-3 razy w tygodniu	1-3 razy w miesiącu	1-3 razy w ciągu roku	Nigdy
Pieczywo ciemne, razowe, pełnoziarniste , żytnie
Pieczywo jasne z mąki oczyszczonej (np. pszenne, mieszane, tostowe, bułki)
Grube kasze, płatki i makarony (np. gryczana, pęczak, jaglana, ryż brązowy, płatki owsiane)
Drobne kasze, płatki i makarony (np. kasza manna, ryż biały, perłowa)
Produkty mączne (np. pierogi, kopytka, pyzy)
Mleko (w tym mleko smakowe)
Naturalne produkty mleczne bez dodatku cukru (np. jogurty, maślanki, kefiry, serki)
Produkty mleczne owocowe, słodzone (np. jogurty, serki, desery)
Sery (żółte, twarogowe, pleśniowe itd.)
Śmietana i śmietanka
Masło ekstra (prawdziwe)
Masło kubkowe
Jaja
Wędliny, kiełbasy, parówki
Mięso czerwone (wieprzowina, wołowina, dziczyzna)
Mięso białe (kurczak, indyk, królik)
Podroby mięsne (np. wątroba, pasztet)
Ryby
Oleje roślinne
	Podczas każdego posiłku	Kilka razy dziennie	Raz dziennie	4-5 razy w tygodniu	1-3 razy w tygodniu	1-3 razy w miesiącu	1-3 razy w ciągu roku	Nigdy
Tłuszcze zwierzęce (smalec, słonina itd.)
Warzywa
Ziemniaki
Owoce
Nasiona roślin strączkowych (fasola, groch, soja itd.)
Orzechy, nasiona, ziarna
Dżemy, konfitury, miód
Słodycze, bułki słodkie, ciasta, ciastka
Słone przekąski (chipsy, paluszki, krakersy itd.)
Produkty gotowe do spożycia (np. zupki, konserwy

21. Jaki rodzaj napojów Pani/Pana dziecko najczęściej wypija?

(proszę zaznaczyć 1 odpowiedź)

a) wodę źródlaną, mineralną, stołową

b) wodę smakową

c) herbatę

d) kompoty

e) soki warzywne, owocowe, owocowo-warzywne

f) napoje gazowane

g) inne:

* 22. Jaką ilość wody wypija Pani/Pana dziecko w ciągu dnia?

a) 0,5-1 lira

b) 1-1,5 litra

c) 1,5-2 litra

d) 2-3 litrów

e) > 3 litrów

* 23. Jakie mleko i przetwory mleczne spożywa Pani/Pana dziecko?

a) beztłuszczowe

b) o obniżonej zawartości tłuszczu

c) pełnotłuste

* 24. Jak często Pani/Pana dziecko pije soki?

a) kilka razy dziennie

b) raz dziennie

c) kilka razy w tygodniu

d) raz w tygodniu

e) 1-3 razy w miesiącu

f) nie pije

* 25. Jak często Pani/Pana dziecko pije napoje gazowane typu Cola, Pepsi, Fanta, oranżada?

a) kilka razy dziennie

b) raz dziennie

c) kilka razy w tygodniu

d) raz w tygodniu

e) 1-3 razy w miesiącu

f) nie pije

26. Czy Pani/Pana dziecko słodzi herbatę lub inne napoje?

b) nie

a) tak - ile łyżeczek? :

* 27. Czy Pani/Pana dziecko soli gotowe do spożycia potrawy przy stole?

a) tak

b) nie

c) czasami

* 28. W jakiej postaci Pani/Pana dziecko najczęściej spożywa warzywa?

(proszę zaznaczyć jedną odpowiedź)

a) surowe

b) gotowane

c) pieczone

d) smażone

f) w zupach

* 29. Jaką techniką kulinarną sporządzane są najczęściej potrawy dla Pani/Pana dziecka?

(możliwość wielokrotnej odpowiedzi)

a) gotowanie w wodzie

b) gotowanie na parze

c) duszenie

d) pieczenie

e) grillowanie

f) smażenie bez dodatku tłuszczu

g) smażenie tradycyjne

* 30. Jakie produkty lub potrawy Pani/Pana dziecko szczególnie lubi ?

Proszę wymienić kilka:

* 31. Jakie produkty lub potrawy Pani/Pana dziecko niechętnie je?

Proszę wymienić kilka:

* 32. Po jakich produktach Pani/Pana dziecko odczuwa objawy somatyczne z przewodu pokarmowego (np. ból brzucha, przelewania, biegunki, nudności) ?

33. Czy obserwuje Pani/Pan u swojego dziecka następujące objawy z przewodu pokarmowego?

(możliwość wielokrotnej odpowiedzi)

a) nudności

b) wymioty

c) biegunki

d) zaparcia

e) bóle brzucha

f) refluks żołądkowo-przełykowy

g)przykry zapach z ust

h) wzdęcia, gazy

i) inne:

* 34. Czy Pani/Pana dziecko przyjmuje suplementy diety?

a) nie

b) tak - jakie? :

* 35. Czy Pani/Pana dziecko sygnalizuje o swoich potrzebach fizjologicznych (oddanie moczu, stolca)?

a) tak

b) nie

36. Czy obserwuje Pani/Pan u swojego dziecka następujące zachowania żywieniowe?

(możliwość wielokrotnej odpowiedzi)

a) dziecko próbowało jeść przedmioty niejadalne (zabawki, sprzęty, książki, ubrania itd.)

b) dziecko spożywa produkty w ustalonej (rytualnej) przez siebie kolejności

c) dziecko spożywa produkty tylko o wybranych kolorach

d) dziecko spożywa produkty tylko o wybranej konsystencji (np. gładkie, lepkie, chrupiące)

e) dziecko ma problemy z żuciem pokarmów

f) dziecko preferuje żywność o intensywnym smaku

g) dziecko preferuje żywność o mało wyrazistym smaku

h) dziecko preferuje produkty o słodkim smaku

i) dziecko preferuje produkty o słonym smaku

j) dziecko jest nadwrażliwe na zapachy niektórych produktów żywnościowych (np. zapach ryby, kapusty)

k) dziecko chce spożywać posiłki tylko w określonym miejscu

l) dziecko chce spożywać posiłki tylko o określonej porze

ł) dziecko chce spożywać posiłki tylko w towarzystwie określonych osób

m) dziecko ma słaby apetyt, jest „niejadkiem”

n) dziecko jest nadmiernie przywiązane do niektórych produktów np. mleka, słodyczy

o) dziecko ma napady kompulsywnego objadania się

u) inne:

* 37. Jak ocenia Pani/Pan sposób żywienia swojego dziecka?

a) dziecko odżywia się zdrowo

b) dziecko odżywia się nieprawidłowo