Alkoholizm przez AnkietaPlus.pl

1. Płeć?

Kobieta

Mężczyzna

2. Wiek w latach

20-30

30-40

40-50

50-60

3. Stan cywilny

Panna/kawaler

zamężna/żonaty

rozwiedziona/rozwiedziony

wdowa/wdowiec

4. Wykształcenie

wykształcenie zawodowe

wykształcenie średnie z maturą lub bez

wyższe zawodowe licencjackie

5. Jak długo trwa Pan/i w abstynencji?

1 dzień

tydzień

miesiąc

rok

dłużej

6. Ilość wypijanego alkoholu

w tygodniu?
w dniu?

7. Czy dochodziło do awantur pod wpływem alkoholu?

tak

nie

czasami

8. Czy interweniowała policja?

tak

nie

czasami

9. Czy przebywał Pan/Pani w szpitalu lub izbie wytrzeźwień po spożyciu alkoholu

tak

nie

10. Czy zdarzyło się iść do pracy pod wpływem alkoholu

tak

nie

11. Czy jeździł Pan/i autem pod wpływem alkoholu?

tak

nie

12. Czy miał Pan/i konflikt z prawem przez alkohol

tak

nie

13. Czy stracił Pan/i pracę przez alkohol?

tak

nie

14. Czy stracił Pan/i prawo jazdy z powodu alkoholu?

tak

nie

15. Czy zwracano Pani/u uwagę, że piję dużo, często?

tak

nie

16. Czy rodzina zaniecha lub unika spotkań

tak

nie

17. Co było powodem podjęcia przez 19 pytanie

18. Czy miał Pan/Pani dozór kuratora?

tak

nie

19. Czy oprócz terapii korzysta Pan/Pani z grup pytanie 21

tak

nie

20. Jak często chodzi Pan/i na grupy?

raz w tygodniu

raz na dwa tyg

raz w miesiącu

nie chodzę

21. Czy uznał Pan/i bezsilność wobec alkoholu?

tak

nie

22. Czy terapia lub grupa samopomocowa miała wpływ na uznanie powoli bezsilności do alkoholu? PYTANIE 24

tak

nie

23. Czy dzięki abstynencji poprawiły się stosunki w rodzinie?

tak

nie

24. Czy dzięki abstynencji i ??? poprawiły się stosunki w pracy, sąsiedztwie?

tak

nie

25. Czy dzięki abstynencji polepszył się Pana/Pani stan zdrowotny?

tak

nie

26. Czy decyzja Pani/Pana o zaprzestaniu picia była trudna?

tak

nie

27. Czy poprawił się Pana/Pani stan zdrowia po zaprzestaniu picia?

tak

nie

28. Czy zdarzyło się Pani/Panu zapicie?

tak

nie

29. Co było powodem zapicia? 31

nie uczęszczałem na ????

chęć picia kontrolowana

i inne jakie? ____

30. Czy uważa Pan/i, że uczęszczanie na grupy samopomocy pomaga w utrzymaniu abstynencji?

tak

nie