Ankieta na temat objawów SM

1. Ankieta dotycząca objawów SM

Dzień dobry!Nasza ankieta jest krótka, anonimowa i skierowana do osób chorujących na stwardnienie rozsiane. Uzyskana wyniki posłużą Polskiemu Towarzystwu Stwardnienia Rozsianego do celów czysto statystycznych. Będziemy bardzo wdzięczni za pomoc!

1. Na ile uciążliwe są dla Pana/Pani wymienione objawy towarzyszące stwardnieniu rozsianemu?
Proszę zaznaczyć na skali od 1 (bardzo uciążliwe) do 10 (mało uciążliwe).
Uwaga! Proszę zwrócić uwagę, że na tej skali 1 oznacza bardzo a 10 mało.

	1 bardzo uciążliwe	2	3	4	5	6	7	8	9	10 mało uciążliwe
zaburzenia pamięci i problemy poznawcze
zmęczenie
ból
wahania nastroju
problemy z pęcherzem i/lub z wypróżnieniami
problemy ze snem
problemy z poruszaniem
słabość mięśni/drżenia
problemy ze wzrokiem
lęk i depresja
problemy seksualne
wykluczenie społeczne

Inne (jakie?)

Ankieta

Zarejestruj bezpłatne konto w 15 sekund i twórz własne ankiety online - za darmo! .