Ankieta dla pacjentów po endoprotezoplastyce

1. Wiek pacjenta(przedział):

50-65

65-80

80-95

2. Płeć pacjenta:

kobieta

mężczyzna

3. Wykonywany wcześniej zawód

4. Kiedy zaczął się problem z biodrem? (data, subiektywne odczucia)

5. Data operacji:

6. Czy endoproteza jest tylko jednostronna ?

tak

nie

7. Czy stosował Pan/ni aktywność fizyczną ? tak/nie. Jeżeli tak to jaką ?

	jazda na rowerze	nordic walking,	pływanie,	spacery częste,	bieganie,	inne
przed zabiegiem endoprotezoplastyki
po zabiegu endoprotezoplastyki

8. Kiedy i w jakich okolicznościach pojawia się ból ?

9. Czy miał/ła Pan/ni łub ma Pan/ni takie zabiegi i choroby współistniejące jak ? (kryteria wykluczenia)

artroskopia kolana

złamanie przezstawowe kości piszczelowej

złamanie zwichnięcie rzepki

choroba Parkinsona

udar

choroba Alzheimera

10. Inne przeprowadzone zabiegi lub przebyte choroby ?

11. Przyczyna wykonania operacji

uraz/ złamanie przez upadek

choroba zwyrodnieniowa

silny ból w okolicy stawu biodrowego

brak możliwości przemieszczania się

inne:

12. Czy ma pani przewlekłe choroby współistniejące jak ?

choroba niedokrwienna serca

nadciśnienie tętnicze

astma oskrzelowa

inne choroby obturacyjne płuc: ..........................

reumatoidalne zapalenie stawów

cukrzyca

inne: ..........................

Ankieta

Zarejestruj bezpłatne konto w 15 sekund i twórz własne ankiety online - za darmo! .