Prosze o zaznaczenie odpowiednio w kolumnie tak lub nie
| Tak | Nie |
| Katar całoroczny lub sezonowy | | |
| Ostre reakcje alergiczne( duszność, katar, kaszel, wysypka, obrzęk) po pokarmie, wysiłku, użądeniach, lekach | | |
| Napady duszności, kaszlu, świszczącego oddechu | | |
| Zmiany skórne ( wyprysk, bąble, rumień, świąd, obrzęki) | | |