ankieta kl. 7, II-III Gimnazjum nr 1

CHŁOPCEM

DZIEWCZYNĄ

BARDZO PROSIMY CIĘ O WYPEŁNIENIE PONIŻSZEJ ANKIETY!!!
Pytania dotyczą tego, jak spostrzegasz siebie, swoje życie, ludzi i sprawy, z którymi się stykasz! Szczególnie interesuje nas Twoje zdrowie psychiczne, relacje z rówieśnikami, to, jak spędzasz czas wolny, a także poglądy i zachowania związane z przemocą i używaniem środków psychoaktywnych (na przykład tytoniu, alkoholu lub narkotyków).
Ankieta jest anonimowa. Nie wpisuj swojego nazwiska na kwestionariuszu. Informacje, których udzielasz, są poufne. Zależy nam bardzo, żebyś wypełnił całą ankietę (odpowiedział na wszystkie pytania).
Pracuj indywidualnie. Staraj się nie zaglądać koledze lub koleżance do ankiety. Pamiętaj, to nie jest „klasówka”. Nie ma tu „dobrych” ani”złych” odpowiedzi. Staraj się odpowiadać szczerze i dokładnie.
Dziękujemy za wypełnienie ankiety :)

Nie

Tak – jedna osoba – czasem

Tak – oboje – czasem

Tak – jedna osoba – nałogowo

Tak – oboje – nałogowo

Tak – kilka razy

Tak – kilkanaście razy

Tak – więcej niż kilkanaście razy

Tak – jeden lub dwa razy

Nie zdarzyło się

Nie zdarzyło się

Tak – jeden lub dwa razy

Tak – kilka razy

Tak – kilkanaście razy

Tak – więcej niż kilkanaście razy

Marihuana, haszysz lub „skun”	Heroina, „brown sugar” lub „kompot”	Kleje, rozpuszczalniki, itp.
Kokaina lub crack	LSD lub inne halucynogeny	Ecstasy
Leki psychotropowe, uspokajające, nasenne	Sterydy anaboliczne	Amfetamina
Kodeina	Revinol	nie przebywałem/przebywałam w takim towarzystwie

Nie

Tak – kilka razy w roku

Tak – kilka razy w miesiącu

Tak – kilka razy w tygodniu

Tak – codziennie

Nie zdarzyło się

Tak – jeden lub dwa razy

Tak – kilka razy

Tak – kilkanaście razy

Tak – więcej niż kilkanaście razy

Nie zdarzyło się

Tak – jeden lub dwa razy

Tak – kilka razy

Tak – kilkanaście razy

Tak – więcej niż kilkanaście razy