Jakość życia kobiet z problemem nietrzymania moczu przez AnkietaPlus.pl

* 1. Data urodzenia:

Wpisz własną odpowiedź

* 2. Wzrost:

Wpisz własną odpowiedź

* 3. Waga:

Wpisz własną odpowiedź

* 4. Jaka jest Pani długo utrzymywana postawa ciała?

Długotrwałe siedzenie

Długotrwałe stanie

* 5. Czy odczuwa Pani stres w pracy?

Tak

Nie

* 6. Czy dźwiga Pani ciężkie przedmioty?

Tak

Nie

* 7. Czy sprawuje Pani opiekę nad członkiem rodziny (częste dźwiganie)?

Tak

Nie

* 8. Czy wykonuje Pani prace ogrodowe?

Tak

Nie

* 9. Czy uprawia Pani sport?

Tak

Nie

* 10. Jeśli tak, to jakie dyscypliny?

Siatkówka

Koszykówka

Bieganie

Trening siłowy

Inne

* 11. Ile dzieci Pani urodziła?

Żadnego

1

2

3

4

5

Więcej

* 12. Lata porodów:

Wpisz własną odpowiedź

13. Liczba dzieci z masą urodzeniową powyżej 400 g:

Wpisz własną odpowiedź

* 14. Czy rodziła Pani wieloraczki?

Tak

Nie

* 15. Jakie miała Pani porody?

Naturalny

Przez cięcie ceszarskie

Próżnociąg

Kleszcze

Episiotomia (nacięcie krocza)

* 16. Czy Pani miesiączkuje?

Tak

Nie

* 17. Czy cierpi Pani na alergie/schorzenia dróg oddechowych?

Kaszel

Katar

* 18. Czy cierpi Pani na inne schorzenia?

Neurologiczne

Internistyczne

Inne

Nie

* 19. Czy gubi Pani mimowolnie mocz?

Tak

Nie

20. W jakich okolicznościach dochodzi do wycieku moczu?

Kaszel

Kichanie

Śmiech

Potknięcie się

Sport

Noszenie ciężkich przedmiotów

Zmiana pozycji ciała: z siedzenia do stania

Wstawanie z leżenie

Bez specjalnej przyczyny

Inne

* 21. Czy uważa Pani, że to jest normalne?

Tak

Nie

* 22. Jak często opróżnia Pani pęcherz?

W ciągu dnia _____x
W nocy _____x

* 23. Jaki jest odstęp czasowy pomiędzy dwoma mikcjami?

Ok. _____ godzin

* 24. Czy pojawia się naglące, niemożliwe do odsunięcia w czasie parcie na pęcherz?

W ciągu dnia: Tak	W nocy: Tak
W ciągu dnia: Nie	W nocy: Nie

* 25. Czy musi Pani udać się natychmiast do toalety, kiedy poczuje Pani parcie?

Tak, natychmiast

Możliwie szybko

Mogę trochę poczekać

Czasami nie docieram do toalety na czas

* 26. Czy wie Pani, gdzie w mieście znajdują się czyste toalety?

Tak

Nie

* 27. Czy ma Pani swoje "zaufane" toalety?

Tak

Nie

* 28. Czy udaje się Pani "na zapas" do toalety przed wyjściem z domu?

Tak

Nie

Czasami

* 29. Czy zna Pani określenie "parcie naglące przed drzwiami domu"?

Tak

Nie

* 30. Czy świadomie ogranicza Pani ilość wypijanych płynów, jeśli musi Pani pozostać dłużej poza domem?

Tak

Nie

* 31. Czy słyszała Pani o fizjoterapii uroginekologicznej?

Tak

Nie

* 32. Czy korzysta Pani z tych usług?

Tak

Nie