Ankieta medyczna

1. Jak często spożywasz cukier

Odpowiedź powinna pokrywać się z rzeczywistością

codziennie

2 razy w tygodniu

3 razy w tygodniu

2. Odpowiedź na poniższe pytanie poprzez zaznaczenie odpowiedzi, która pasuje do Ciebie

	Bardzo się zgadzam	Nie mam zdania	Bardzo się nie zgadzam
Boję się wychodzić z domu bez źródła cukru
Cały czas z tyłu głowy myślę o swoim stanie zdrowia
Czasami unikam spotkań ze znajomymi z powodu mojego stanu zdrowia

3. Z czego składa się twoja dieta

Proszę zaznaczyć odpowiedź, która najbardziej pokrywa się z rzeczywistością

4. Czy uważasz, że cukrzyca wpłynęła na twoje relacje ze znajomymi? Jeśli tak, to opisz w jakim stopniu i w jaki sposób.

Odpowiedź na to pytanie umieść w poniższym przeznaczonym do tego polu.

Ankieta

Zarejestruj bezpłatne konto w 15 sekund i twórz własne ankiety online - za darmo! .