Kwestionariusz QLQ-C30 i BR23 Rozdany w ostatni dzień turnusu przez AnkietaPlus.pl

1. Czy ma Pani kłopoty przy wykonywaniu męczących czynności, np. przy dźwiganiu ciężkiej torby z zakupami lub walizki?

1

2

3

4

2. Czy długi spacer męczy Panią?

1

2

3

4

3. Czy krótki spacer poza domem sprawia Pani trudności?

1

2

3

4

4. Czy musi Pani leżeć w łóżku lub siedzieć w fotelu w ciągu dnia?

1

2

3

4

5. Czy potrzebuje Pani pomocy przy jedzeniu, ubieraniu się, myciu lub korzystaniu z toalety?

1

2

3

4

6. CZY W OSTATNIM TYGODNIU:
Była Pani ograniczona w wykonywaniu swej pracy lub innej codziennej czynności?

1

2

3

4

7. CZY W OSTATNIM TYGODNIU:
Była Pani ograniczona w realizowaniu swoich hobby lub innych przyjemności?

1

2

3

4

8. CZY W OSTATNIM TYGODNIU:
Odczuwała Pani duszności?

1

2

3

4

9. CZY W OSTATNIM TYGODNIU:
Miała Pani bóle?

1

2

3

4

10. CZY W OSTATNIM TYGODNIU:
Potrzebowała Pani odpoczynku?

1

2

3

4

11. CZY W OSTATNIM TYGODNIU:
Miewała Pani trudności ze snem?

1

2

3

4

12. CZY W OSTATNIM TYGODNIU:
Odczuwała Pani osłabienie?

1

2

3

4

13. CZY W OSTATNIM TYGODNIU:
Odczuwała Pani brak apetytu?

1

2

3

4

14. CZY W OSTATNIM TYGODNIU:
Odczuwała Pani nudności?

1

2

3

4

15. CZY W OSTATNIM TYGODNIU:
Wymiotowała Pani?

1

2

3

4

16. CZY W OSTATNIM TYGODNIU:
Miewała Pani zaparcia?

1

2

3

4

17. CZY W OSTATNIM TYGODNIU:
Miewała Pani biegunkę?

1

2

3

4

18. CZY W OSTATNIM TYGODNIU:
Była Pani zmęczona?

1

2

3

4

19. CZY W OSTATNIM TYGODNIU:
Ból przeszkadzał Pani w codziennych zajęciach?

1

2

3

4

20. CZY W OSTATNIM TYGODNIU:
Miała Pani trudności w skupianiu się np. przy czytaniu gazety, oglądaniu telewizji?

1

2

3

4

21. CZY W OSTATNIM TYGODNIU:
Czuła się Pani spięta?

1

2

3

4

22. CZY W OSTATNIM TYGODNIU:
Martwiła się Pani?

1

2

3

4

23. CZY W OSTATNIM TYGODNIU:
Czuła się Pani rozdrażniona?

1

2

3

4

24. CZY W OSTATNIM TYGODNIU:
Czuła się Pani przygnębiona?

1

2

3

4

25. CZY W OSTATNIM TYGODNIU:
Miała Pani trudności w zapamiętywaniu?

1

2

3

4

26. CZY W OSTATNIM TYGODNIU:
Stan Pani zdrowia lub leczenie zakłócały Paia życie rodzinne?

1

2

3

4

27. CZY W OSTATNIM TYGODNIU:
27. Stan Pani zdrowia lub leczenie przeszkadzały w Pani życiu towarzyskim?

1

2

3

4

28. CZY W OSTATNIM TYGODNIU:
Stan Pani zdrowia lub leczenie powodowały kłopoty finansowe?

1

2

3

4

29. Jak ocenia Pani swój ogólny stan zdrowia w czasie ubiegłego tygodnia?

1 bardzo zly

2

3

4

5

6

7 doskonały

30. Jak ocenia Pani jakość swego życia w ubiegłym tygodniu?

1 bardzo zły

2

3

4

5

6

7 doskonały

31. KWESTIONARIUSZ QLQ-BR23.
CZY W OSTATNIM TYGODNIU:
Odczuwała Pani suchość w ustach?

1

2

3

4

32. CZY W OSTATNIM TYGODNIU:
Smak potraw i napojów był inny niż zwykle?

1

2

3

4

33. CZY W OSTATNIM TYGODNIU:
Występowało bolesne, podrażnienie lub łzawienie oczu?

1

2

3

4

34. CZY W OSTATNIM TYGODNIU:
Wypadały Pani włosy?

1

2

3

4

35. CZY W OSTATNIM TYGODNIU:
Wypadanie włosów martwiło Panią?

1

2

3

4

36. CZY W OSTATNIM TYGODNIU:
Czuła się Pani chora lub niedobrze?

1

2

3

4

37. CZY W OSTATNIM TYGODNIU:
Miewała Pani uderzenia gorąca?

1

2

3

4

38. CZY W OSTATNIM TYGODNIU:
Miewała Pani bóle głowy?

1

2

3

4

39. CZY W OSTATNIM TYGODNIU:
Poczuła się Pani fizycznie mniej atrakcyjna z powodu choroby lub leczenia?

1

2

3

4

40. CZY W OSTATNIM TYGODNIU:
Czuła się Pani mniej kobieca w wyniku choroby lub leczenia?

1

2

3

4

41. CZY W OSTATNIM TYGODNIU:
Trudne jest dla Pani oglądanie siebie nagiej?

1

2

3

4

42. CZY W OSTATNIM TYGODNIU:
Była Pani niezadowolona z własnego ciala?

1

2

3

4

43. CZY W OSTATNIM TYGODNIU:
Martwi się Pani o swoje przyszłe zdrowia?

1

2

3

4

44. W OKRESIE OSTATNICH CZTERECH TYGODNI:
W jakim stopniu była Pani zainteresowana seksem?

1

2

3

4

45. W OKRESIE OSTATNICH CZTERECH TYGODNI:
W jakim stopniu była Pani aktywna seksualnie

1

2

3

4

46. W OKRESIE OSTATNICH CZTERECH TYGODNI:
Do jakiego stopnia seks zadowalał Panią?

1

2

3

4

47. Czy w ostatnim tygodniu:
Miewała Pani bóle w ramieniu lub barku?

1

2

3

4

48. Czy w ostatnim tygodniu:
Miała Pani obrzęk ramienia lub ręki?

1

2

3

4

49. Czy w ostatnim tygodniu:
Miała Pani trudności podnosząc ramię do góry lub do boku?

1

2

3

4

50. Czy w ostatnim tygodniu:
Miała Pani bóle w okolicy chorej piersi?

1

2

3

4

51. Czy w ostatnim tygodniu:
Chora pierś była obrzęknięta?

1

2

3

4

52. Czy w ostatnim tygodniu:
Chora pierś była tkliwa?

1

2

3

4

53. Czy w ostatnim tygodniu:
Martwiła się Pani stanem skóry na lub w okolicy piersi ( swędzenie, suchość, złuszczenie naskórka)?

1

2

3

4

54. Rodzaje zabiegów wykonywanych u pacjentek podczas pobytu w Sanatorium

a) masaż limfatyczny

b) kompresjoterapia

c) kąpiele wirowe

d) kąpiele lecznicze (balneoterapia)

e) kinezyterapia

f) krioterapia miejscowa

g) światłolecznictwo

h) magnetoterapia

i) laseroterapia

j) inne