Ankieta dot. wartości i jakości życia współczesnych seniorów w Polsce. przez AnkietaPlus.pl

1. Płeć

proszę zaznaczyć jedną odpowiedź

kobieta

mężczyzna

2. Wiek

3. Stan cywilny

proszę zaznaczyć jedną odpowiedź

wolny

mężaty/mężatka

wdowiec/wdowa

4. Jeśli jest Pan/Pani w związku małżeńskim proszę podać wiek współmałżonka

5. Miejsce zamieszkania

proszę zaznaczyć jedną odpowiedź

miasto

wieś

6. Mieszkanie

proszę zaznaczyć jedną odpowiedź

dom jednorodzinny własny

dom jednorodzinny wynajmowany

mieszkanie w bloku własne

mieszkanie w bloku wynajmowane

mieszkanie razem z rodziną

dom opieki społecznej

inne

Wpisz własną odpowiedź

7. Wykształcenie

proszę zaznaczyć jedną odpowiedź

podstawowe

zawodowe

średnie

wyższe

8. Jeśli jest Pan/Pani w związku małżeńskim proszę zaznaczyć wykształcenie współmałżonka

proszę zaznaczyć jedną odpowiedź

podstawowe

zawodowe

średnie

wyższe

9. Sytuacja zawodowa

można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź

pracuję zawodowo

prowadzę własną działalność

wykonuję wolny zawód

jestem na rencie/emeryturze

zajmuję się domem

inne

Wpisz własną odpowiedź

10. Jeśli jest Pan/Pani w związku małżenskim proszę zaznaczyć sytyację zawodową współmałżonka

można zaznaczyć kilka odpowiedzi

pracuje zawodowo

prowadzi własną działalność

wykonuje wolny zawód

jest na rencie/emeryturze

zajmuje się domem

inne

Wpisz własną odpowiedź

11. Czy jest Pan/Pani zadowolony ze swojego życia? Jeśli nie, uzasadnij.

proszę zaznaczyć tylko jedną odpowiedź

tak

nie

Wpisz własną odpowiedź

12. Czy utrzymuje Pan/Pani kontakt z sąsiadami?

proszę zaznaczyć tylko jedną odpowiedź

tak

nie

sporadyczny

13. Czy uprawia Pan/Pani jakieś formy aktywności fizycznej? Jeśli tak, proszę wymienić.

proszę zaznaczyć tylko jedną odpowiedź

tak

nie

Wpisz własną odpowiedź

14. Czy uczęszcza Pan/Pani na jakieś poniżej wymienione zajęcia organizowane dla seniorów?

można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź

Uniwersytet Trzeciego Wieku

klub seniora

wolontariat

w mojej miejscowości nie ma żadnych zajęć dla seniorów

inne

Wpisz własną odpowiedź

15. Czy korzysta Pan/Pani z nowych źródeł informacji takich jak internet?

proszę zaznaczyć tylko jedną odpowiedź

tak

nie

16. Czy czuje się Pan/Pani odrzucona przez społeczeństwo?

proszę zaznaczyć jedną odpowiedź

tak

nie

17. Jaka Pan/Pani ocenia swoją sytuację materialną?

proszę zaznaczyć tylko jedną odpwoiedź

bardzo źle

źle

średnio

dobrze

bardzo dobrze

18. Czy ktoś stosuje wobec Pana/Pani przemoc? Jeśli tak, proszę podkreślić odpowiednie.

proszę zaznaczyć tylko jedną odpowiedź

nie

tak (fizyczna, psychiczna, ekonomiczna-zaniedbanie)

19. Czy korzysta Pan/i ze świadczeń opieki społecznej?

proszę zaznaczyć tylko jedną odpowiedź

tak

nie

20. Czy jest Pan/Pani w stanie zrobić samodzielnie zakupy?

proszę zaznaczyć jedną odpowiedź

tak

nie

21. Czy ma Pan/Pani problem w poryszaniu się po swojej miejscowości?

proszę zaznaczyć tylko jedną odpowiedź

tak

nie

22. Jak ocenia Pan/Pani swój stan zdrowia?

proszę zaznaczyć jedną odpowiedź

niedostatecznie

źle

dostatecznie

dobrze

bardzo dobrze

rewelacyjnie