Wywiad zawodnicy indywidualni przez AnkietaPlus.pl

1. Pytania metryczkowe:

Imię i nazwisko zawodnika:
Wiek zawodnika:
Wzrost ciała zawodnika:
Waga ciała zawodnika:
Kończyna dolna wiodąca (prawa, lewa):
Numer telefonu:
Adres e-mail:

2. Pytania dotyczące uprawianej dyscypliny sportu:

Uprawiana dyscyplina sportu:
Specjalność/pozycja gry:
Dodatkowa aktywność fizyczna:

3. Ilość godzin treningowych tygodniowo na obecnym etapie przygotowań:

Odpowiedzi proszę podać w godzinach na tydzień.

4. Cel obecnego etapu przygotowań:

5. Data kolejnego startu/rozgrywek:

6. Przebieg okresu przygotowawczego, wykonanie planu treningowego:

Plan treningowy całkowicie wykonany.

Częściowo ze względu na czynniki zewnętrzne.

Częściowo ze względu na chorobę.

Częściowo ze względu na uraz układu ruchu.

Plan treningowy niewykonany.

Przyczyna całkowitego niewykonania planu treningowego:

7. Przebieg okresu przedstartowego, wykonanie planu treningowego:

Plan całkowicie wykonany.

Częściowo ze względu na czynniki zewnętrzne.

Częściowo ze względu na chorobę.

Częściowo ze względu na uraz układu ruchu.

Plan niewykonany.

Przyczyna całkowitego niewykonania planu treningowego:

8. Przebieg okresu startowego, wykonanie planu treningowego:

Plan całkowicie wykonany.

Częściowo ze względu na czynniki zewnętrzne.

Częściowo ze względu na chorobę.

Częściowo ze względu na uraz układu ruchu.

Plan niewykonany.

Przyczyna całkowitego niewykonania planu treningowego:

9. Przebieg okresu roztrenowania, wykonanie planu treningowego:

Plan całkowicie wykonany.

Częściowo ze względu na czynniki zewnętrzne.

Częściowo ze względu na chorobę.

Częściowo ze względu na uraz układu ruchu.

Plan niewykonany.

Przyczyna całkowitego niewykonania planu treningowego:

10. Historia urazów układu ruchu:

(Dokładna analiza każdego z urazów odbędzie się podczas badania fizykalnego)

Okolica wystąpienia urazów:
Charakter urazów:
Daty występowania:
Czas powrotu do standardowych procedur treningowych:
Czas rehabilitacji:
Rodzaj zabiegów fizjoterapeutycznych:

11. Informacje dotyczące obecnej dysfunkcji narządu ruchu:

Okolica występowania dolegliwości:
Data wystąpienia pierwszego epizodu bólowego:
Okres pojawienia się dolegliwości (przygotowawczy, przedstartowy, startowy, roztrenowania):
Ruch prowokujący wystąpienie bólu:
Ocena dobowa objawów (ból pojawia się w podczas dnia, w nocy, rano, podczas aktywności fizycznej):
Obecność odczuć nietypowych (zaburzenia czucia, promieniowanie do innych rejonów ciała etc.):

12. Czy dysfunkcja/dolegliwości bólowe mają charakter nawracający?

NIE

TAK

Kiedy ostatnio wystąpiły dolegliwości?

13. Charakter bólu:

(pytanie wielokrotnego wyboru)

Palący,

tętniący,

rozlany,

uciskający,

kujący,

przenikający,

promieniujący,

ostry,

uderzający,

głęboki,

tępy,

uporczywy,

długotrwały.

14. Obecność badań obrazowych:

(RTG, MRI etc.)

NIE

TAK

Jakie:

15. Poprzednia diagnoza:

16. Wykonywane zabiegi fizjoterapeutyczne dotyczące tej dysfunkcji:

17. Dodatkowe uwagi zawodnika:

18. Kontakt do poprzedniego terapeuty, kontakt do trenera.

(niezbędne w przypadku planowania optymalnego usprawniania!)