Zmiany psychosomatyczne cyklu miesięcznego u pacjentek stosujących i niestosujących antykoncepcji hormonalnej

1. Wiek

2. Wykształcenie:

Podstawowe

Gimnazjalne

Zawodowe

Średnie

Wyższe

3. Miejsce zamieszkania:

Wieś

Miasto do 10 tys. mieszk.

Miasto 10-50 tys. mieszk.

Miasto 50-100 tys. mieszk.

Miasto powyżej 100 tys. mieszk.

4. Dochód miesięczny przypadający na członka rodziny:

Poniżej 1000 zł

1000 - 2000 zł

powyżej 2000 zł

5. Wiek pierwszej miesiączki:

6. Długość trwania cyklu miesiączkowego:

7. Długość trwania krwawienia miesiączkowego:

8. Która metoda antykoncepcji jest według Pani najskuteczniejsza (proszę ponumerować od 1 - 6; gdzie 1- najskuteczniejsza, 6- najmniej skuteczna)

	1	2	3	4	5	6
Prezerwatywy
Plastry antykoncepcyjne
Wkładki wewnątrzmaciczne
Tabletki antykoncepcyjne
Dopochwowe środki plemnikobójcze
Stosunek przerywany

9. Wiek rozpoczęcia inicjacji seksualnej (jeśli nie współżyjesz wpisz "X" i przejdź do pytania nr 12):

10. Ilość:

11. Czy ma Pani stałego partnera seksualnego?

Tak

Nie

12. Czy stosuje Pani antykoncepcję hormonalną? (Jeśli NIE, proszę zaznaczyć właściwą odpowiedź i przejść do pytania nr 21)

Tak

Nie

13. W jakim celu została przepisana antykoncepcja hormonalna?

Leczniczo

Ochronnie (nieplanowana ciąża)

14. Jaki rodzaj antykoncepcji hormonalnej Pani stosuje?

Pierścienie dopochwowe

Tabletki antykoncepcyjne

Plastry

15. Jakie preparaty Pani przyjmuje?

16. Który z poniższych schematów przyjmowania tabletek antykoncepcyjnych Pani stosuje?

21+7

24+4

Nie dotyczy

17. Jak długo stosuje Pani antykoncepcję hormonalną?