| Zdecydowanie tak | Raczej tak | W pewnym sensie tak | W pewnym sensie nie | Raczej nie | Zdecydowanie nie |
Kiedy myślę o swoim życiu seksualnym, odczuwam frustrację | | | | | | |
Kiedy myślę o swoim życiu seksualnym, odczuwam przygnębienie | | | | | | |
Kiedy myślę o swoim życiu seksualnym nie czuję się prawdziwym mężczyzną | | | | | | |
Straciłem pewność siebie jako partner seksualny | | | | | | |
Kiedy myślę o swoim życiu seksualnym, odczuwam niepokój | | | | | | |
Kiedy myślę o swoim życiu seksualnym, odczuwam gniew | | | | | | |
Kiedy myślę o swoim życiu seksualnym , odczuwam zakłopotanie | | | | | | |
Kiedy myślę o swoim życiu seksualnym, mam poczucie winy | | | | | | |
Kiedy myślę o swoim życiu seksualnym, obawiam się, że moja partnerka czuje się zraniona lub odrzucona | | | | | | |
Kiedy myślę o swoim życiu seksualnym, czuję, że coś utraciłem | | | | | | |