POST-SURGERY kopia przez AnkietaPlus.pl

* 1. Podaj swój wiek (obecny)

* 2. Podaj swój wiek w chwili operacji (jeśli było ich kilka-ostatniej)

* 3. Wykształcenie

podstawowe

średnie

wyższe

* 4. Podaj swój wzrost przed operacją

* 5. Podaj swój wzrost po operacji (w cm)

* 6. Podaj swoją wagę (kg) przed operacją

* 7. Podaj swoją obecną wagę (kg)

* 8. Podaj kąt skrzywienia głównego (większego) przed operacją

* 9. Podaj kąt skrzywienia głównego po operacji (jeśli było ich kilka, proszę podać po ostatniej)

* 10. Czy przed operacją miałaś problem z akceptacją własnego wyglądu?

tak

nie

raczej nie

* 11. Czy Twój wygląd po operacji znacznie się zmienił (własne odczucie)

tak

nie

raczej nie

* 12. Czy uważasz, że Twój wygląd sprzed operacji miał wpływ na Twoje relacje z mężczyznami?

tak

nie

raczej nie

* 13. Czy po operacji (wskutek zmiany wyglądu) Twoje relacje z mężczyznami zmieniły się na lepsze?

tak

nie

raczej nie

* 14. Czy miałaś kontakty sexualne z mężczyznami przed operacją?

tak

nie

* 15. Jak ocenisz swoje kontakty sexualne przed operacją?

satysfakcjonujące

bez satysfakcji

brak

* 16. Po operacji Twoje życie sexualne zmieniło się:

na lepsze

tak samo jak było przed

jest gorzej

* 17. Czy urodziłaś dziecko/dzieci przed operacją? Jeśli tak, to ile?

tak

nie

Wpisz własną odpowiedź

18. Czy po operacji urodziłaś dziecko/dzieci? Jeśli tak to ile?

tak

nie

Wpisz własną odpowiedź

19. Ile miesięcy/lat minęło od operacji do pierwszego porodu po operacji?

20. Jeśli pamiętasz, podaj zakres stabilizacji kręgosłupa (od jakiego kręgu do jakiego, np. Th4-L3)

* 21. Z jakiego dostępu miałaś operację ?

dostęp tylny (cięcie na plecach)

dostęp przedni lub przednio-boczny (technika Bone-on-Bone)

dostęp przedni, później tylny

22. Czy w trakcie ciąży miałaś jakieś trudności ? np. ciąża zagrożona, obniżanie się macicy, pobyt w szpitalu, itp.

* 23. Jak przebiegał poród ? (jeśli nie rodziłaś - brak)

naturalny

cesarskie cięcie

brak

* 24. Czy w trakcie ciąży nasiliły się dolegliwości bólowe kręgosłupa ? (jeśli nie rodziłaś - brak)

tak

nie

wcale nie występowały

brak

* 25. Czy po porodzie nasiliły się dolegliwości bólowe kręgosłupa ? (brak - gdy nie rodziłaś)

tak

nie

wcale nie miałam

brak

* 26. Czy w trakcie porodu wystąpiły jakieś komplikacje ? (jeśli nie lub nie rodziłaś wpisz - brak)

27. Jaka była masa urodzeniowa Twojego dziecka? Jeśli rodziłaś kilka razy wpisz wszystkie

28. Podaj swoją wagę przed porodem

29. Podaj swoją wagę po porodzie