Ankieta 1

1. Czy objawy alergii nasilają się po spożyciu konkretnych produktów spożywczych

TAK

NIE

2. Czy w czasie występowania nasilonych objawów alergii stosuje Pan/Pani dietę eliminującą?

TAK

NIE

3. Jeśli TAK to, czy po zastosowaniu takiej diety objawy alergii ulegają zmniejszeniu?

TAK

NIE

4. Jakie produkty Pan/Pani eliminuje z diety? (proszę wymienić)

5. Na jakie alergeny jest Pan/Pani uczulony/a?

PYŁKI ROŚLIN

TRAWY I ZBOŻA

ROZTOCZA KURZU DOMOWEGO

SIERŚĆ I NASKÓREK ZWIERZĄT

ZARODNIKI PLEŚNI

INNE

Ankieta

Zarejestruj bezpłatne konto w 15 sekund i twórz własne ankiety online - za darmo! .