| TAK | NIE |
| 1. Kiedy podejmę decyzję, to zwykle przestaję o niej myśleć | | |
| 2. Jeśli jestem czymś przejęty (przejęta), to w rozmowie ciągle wracam do tego tematu. | | |
| 3. Wyprowadza mnie z równowagi trzaskanie drzwiami. | | |
| 4. Niepowodzenia i trudności zwykle zniechęcają mnie do pracy. | | |
| 5. Zdarza mi się nucić przez cały dzień tą samą melodię. | | |
| 6. Często brakuje mi słów, jeśli muszę powiedzieć coś bez przygotowania wobec dużej grupy osób. | | |
| 7. Jeśli wieczorem pokłócę się z kimś, to rano budzę się z myślą o tym. | | |
| 8. W stanach napięcia często powtarzam pewne czynności, np. poprawiam włosy, ubranie, pocieram twarz. | | |
| 9. Rzadko bywam spięta i zaniepokojona. | | |
| 10. Tracę pewność siebie, gdy ktoś mnie krytykuje. | | |
| 11. Zwykle od razu przestaję myśleć o czynnościach, które wykonywałam przez dłuższy czas. | | |
| 12. Jeśli jestem zdenerwowana, to mam trudności ze skupieniem się nad książką lub gazetą np. opuszczam fragmenty, czytam kilkakrotnie to samo zdanie. | | |
| 13. Bez trudu potrafię poradzić sobie ze stratą, np. zgubieniem lub zniszczeniem jakiegoś przedmiotu. | | |
| 14. Bardzo się denerwuję przed egzaminami czy ważnymi spotkaniami. | | |
| 15. Przed wyjściem z domu kilkakrotnie wykonuję pewne stałe czynności, np. poprawiam włosy, ubranie. | | |
| 16. Wpadam w panikę, jeśli zabłądzę w nie znanej mi okolicy np. w lesie, w górach. | | |
| 17. Bardzo przeżywam drastyczne sceny filmowe. | | |
| 18. Długo przechowuję pamiątki (listy, pamiątki), z którymi wiążą się miłe przeżycia. | | |
| 19. Często wraca mi do głowy jakaś uporczywa myśl. | | |
| 20. Drażnią mnie obce dźwięki, np. pisk opon, dzwonki do drzwi. | | |
| 21. Trudno jest mnie urazić. | | |
| 22. Rzadko wracam w myślach do osiągniętych sukcesów. | | |
| 23. Jeśli usłyszę niepochlebną uwagę o sobie, to ciągle o tym myślę. | | |
| 24. Jeśli jestem czymś zdenerwowana, to wciąż mimowolnie wykonuję te same czynności, np. chodzę. | | |
| 25. Trudno jest sprawić mi przykrość. | | |
| 26. Poczucie, że jestem obserwowany (obserwowana) lub oceniany (oceniana) powoduje, ż osiągam wyniki gorsze niż zwykle. | | |
| 27. Po ważnej rozmowie zwykle od razu przestaję o niej myśleć. | | |
| 28. Jestem bardziej nieśmiały (nieśmiała) niż większość moich znajomych. | | |
| 29. Jeśli myślę o czymś intensywnie, to często mimo woli powtarzam pewne ruchy np. ruszam nogą, bębnię palcami. | | |
| 30. Popełniam błędy, jeśli pracuję w dużym napięciu. | | |
| 31. Długo przeżywam rozczarowania po doznanych niepowodzeniach. | | |
| 32. Trudno jest mnie rozzłościć. | | |
| 33. Często załamuję się w ciężkich chwilach. | | |
| 34. Często wracam myślami do minionych przyjemnych zdarzeń. | | |
| 35. Przeżywam silną tremę, jeśli muszę wystąpić publicznie. | | |
| 36. Często przed zaśnięciem przypominam sobie rozmowy, które prowadziłem (prowadziłam) w ciągu dnia. | | |
| 37. Tracę chęć do pracy, jeśli długo nie osiągam oczekiwanych rezultatów. | | |
| 38. Rzadko wracam w myślach do raz już powziętych decyzji. | | |
| 39. Bez trudu formułuję myśli w trakcie egzaminu czy ważnego zebrania. | | |
| 40. Szybko zapominam o doznanych upokorzeniach. | | |